COVID – 19 मरीजों को ICU में बचाना: हमारा अनुभव

परिचय :

हम अपनी COVID इकाई में गंभीर रूप से बीमार COVID-19 रोगियों के इलाज में अपने अनुभव साझा करना चाहते हैं । संपूर्ण बुनियादी ढांचे और विश्व स्तरीय संक्रमण नियंत्रण सुविधाओं के साथ, अपोलो अस्पताल हैदराबाद का पहला कॉर्पोरेट अस्पताल था जो COVID-19 रोगियों की देखभाल के लिए आगे आया था। प्रबंधन टीम संसाधन और रसद सहायता प्रदान करने में बहुत सक्रिय और सहयोगी थी। हमने प्रारंभिक योजना और नीतियों के साथ परियोजना की शुरुआत की। हमारी यात्रा के शुरुआती हिस्से निश्चित रूप से कठिन थे, लेकिन समय के साथ हम सकारात्मक रूप से आगे बढ़े क्योंकि COVID-19 की जानकारी दुनिया भर में सामने आई।

एक अलग COVID-19 यूनिट की स्थापना

COVID-19 के रोगियों के प्रबंधन में हमारा अनुभव मार्च 2020 में शुरू हुआ। उस दौरान हमने अपने पुनर्वास केंद्र को एक समर्पित COVID-19-इकाई में बदल दिया, जो मुख्य अस्पताल से 250 मीटर की दूरी पर स्थित है। यह एक अलग भवन में स्थान के आधार पर अस्पताल में संचरण के जोखिम को कम कर सकता है। जिन मरीजों को बुखार , खांसी और सर्दी जैसे COVID-19 के संदिग्ध लक्षणों के साथ मुख्य अस्पताल में पेश किया गया था (और अभी भी) हमारे प्रोटोकॉल के अनुसार अलग और ट्राइएज किए गए और फीवर क्लिनिक में भेजे गए, जो कि COVID के भूतल पर है। 19 इकाई। हम राज्य सरकार और केंद्र सरकार के दिशानिर्देशों के अनुसार प्रत्येक सीओवीआईडी ​​​​-19 सकारात्मक रोगी की रिपोर्ट क्षेत्रीय समन्वय केंद्र को दे रहे थे।

फीवर क्लिनिक में संक्रामक रोग विशेषज्ञ मामले का मूल्यांकन करता है और नैदानिक ​​स्थिति के आधार पर उन्हें वार्ड या घर में स्थानांतरित कर देता है। COVID-19 इकाई में पहली मंजिल हल्के लक्षण वाले सकारात्मक कोरोनावायरस संक्रमित रोगियों को समर्पित थी, जिन्हें न्यूनतम ऑक्सीजन की आवश्यकता होती है। पूरी दूसरी मंजिल को एक COVID-19 ICU के रूप में डिज़ाइन किया गया था, जहाँ मध्यम और गंभीर लक्षणों वाले रोगियों, जो गंभीर रूप से बीमार हैं और जिन्हें यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है, का इलाज किया जा सकता है।

COVID-19 – गंभीर रोगी और पथ 

प्रत्येक रोगी प्रवेश बिंदु पर COVID-19 ट्राइएज योजना रखी गई थी। जो मरीज बीमार हैं और जिन्हें आपातकालीन कक्ष में COVID-19 संक्रमण का संदेह है, उन्हें एक समर्पित ट्राइएज क्षेत्र में देखभाल मिलेगी और फिर सकारात्मक परीक्षण करने पर उन्हें COVID-19-ICU में स्थानांतरित कर दिया जाएगा। यदि कोई भी संदिग्ध रोगी COVID-19 इकाई में नकारात्मक हो जाता है, तो उन्हें वापस मुख्य अस्पताल में स्थानांतरित कर दिया जाता है। यदि रोगी की रिपोर्ट COVID-19 के लिए नकारात्मक है, लेकिन फिर भी चिकित्सकीय रूप से संदिग्ध है, तो COVID-19 के परीक्षण के लिए दूसरा नमूना भेजा जाता है। इस तरह मार्च की शुरुआत से ही तैयार किए गए सख्त प्रोटोकॉल का सावधानीपूर्वक पालन किया जा रहा है। नए ज्ञान की खोज के रूप में प्रोटोकॉल को अक्सर अद्यतन किया जाता है।

जनशक्ति – जुटाना और प्रशिक्षण

COVID-19 इकाई की देखभाल के लिए एक समर्पित कार्यबल बनाया गया था, जिसमें क्रिटिकल केयर टीम के नेतृत्व में चिकित्सा और सहायक कर्मचारी शामिल थे। इसके लिए क्वारंटाइन सुविधा के साथ अलग ड्यूटी रोस्टर बनाया गया था। स्वतंत्र हितधारकों द्वारा समय-समय पर परामर्श, लक्षण ट्रैकिंग और दवा प्रोफिलैक्सिस का प्रदर्शन किया गया। सभी चिकित्सा कर्मचारी अपनी जिम्मेदारियों से स्पष्ट रूप से अवगत हैं और सभी को COVID पॉजिटिव रोगियों की देखभाल करते हुए सुरक्षा उपायों (जैसे पीपीई का दान और डोफिंग) के बारे में उचित प्रशिक्षण दिया गया था। COVID-19 वार्ड या ICU में ड्यूटी करते हुए स्टाफ को पर्याप्त आराम दिया गया था। हमारे अस्पताल में स्टाफ को कंपित किया गया था और अतिरिक्त देखभाल प्रदाताओं के साथ रिजर्व में योजना बनाई गई थी, क्योंकि इस बीमारी से कर्मचारियों के प्रभावित होने की उच्च संभावना थी।

मरीजों और उनके परिवारों के लिए कोमल प्रेमपूर्ण देखभाल

अपोलो में, हम सहानुभूति के साथ देखभाल करने में विश्वास करते हैं। सोशल मीडिया में COVID-19 के बारे में अधिक जानकारी के लिए धन्यवाद, इसने एक कहर ढाया और रोगियों और उनके परिवारों के बीच अवांछित भय फैलाया। रोगियों की स्थिति के बारे में वीडियो-कॉन्फ्रेंसिंग के माध्यम से रोगियों के परिवार के सदस्यों को परामर्श दिया जाता है और वे रोगी को देख और संवाद भी कर सकते हैं। मनोचिकित्सकों, मनोवैज्ञानिकों, चिकित्सा सामाजिक कार्यकर्ताओं और आध्यात्मिक नेताओं की मदद से आश्वासन और परामर्श प्रदान करके, COVID-19 के कारण मृत्यु के डर से रोगियों और उनके परिवार के सदस्यों के बीच आतंक के हमलों से राहत मिली।

ई-आईसीयू की भूमिका

नियमित देखभाल और निगरानी के अलावा, क्रिटिकल केयर मेडिसिन विभाग के रिमोट इंटेंसिव केयर डिवीजन के माध्यम से COVID-19 यूनिट के सभी रोगियों की दूरस्थ रूप से निगरानी की जाती थी । 100 से अधिक बिस्तरों को कैमरे से जोड़ा गया। इन कैमरों के माध्यम से चौबीसों घंटे महत्वपूर्ण संकेतों के अवलोकन सहित देखभाल की आवश्यकता थी।

COVID-19 उपचार प्रवृत्ति (प्री-लॉकडाउन से वर्तमान तक)

शुरुआत में वार्ड में हल्के रोग वाले मरीजों को विटामिन सी और जिंक सप्लीमेंट के साथ ऑब्जर्वेशन में रखा जाता है। आईसीयू में मध्यम और गंभीर बीमारी वाले लोगों का इलाज कुछ चुनिंदा मामलों में एंटीकोआगुलंट्स, हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन (एचसीक्यू) और स्टेरॉयड से किया जाता है। Ivermectin का उपयोग 50 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों के लिए, स्टेरॉयड की सहमति से, कृमि संक्रमण की रोकथाम के लिए किया जा रहा है, न कि एक निश्चित COVID-19 चिकित्सा के रूप में। डॉक्सीसाइक्लिन को मुख्य उपचार के साथ एक सहायक के रूप में भी आजमाया गया और निमोनिया के अन्य रूपों का इलाज किया गया । मरीजों को रोग की गंभीरता के आधार पर 2-4 सप्ताह के लिए रिकवरी चरण में कम खुराक में मौखिक स्टेरॉयड और मौखिक एंटीकोआगुलंट्स पर रखा गया था। स्थापित थक्कों वाले मरीजों को 3 महीने के एंटीकोआग्यूलेशन की सिफारिश की गई है।

जिन रोगियों को ऑक्सीजन सहायता की आवश्यकता होती है, उन्हें आवश्यकता के अनुसार नाक के सिरे, फेस मास्क या उच्च सांद्रता वाले मास्क के माध्यम से ऑक्सीजन प्रदान की जाती है। जो लोग ऑक्सीजन में सुधार करने में असमर्थ थे, उन्हें उच्च आवृत्ति नाक प्रवेशनी (एचएफएनसी) या गैर-आक्रामक वेंटिलेशन (एनआईवी) के साथ समर्थन दिया गया था। हमारे अनुभव में हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता वाले रोगी, एचएफएनसी के साथ ऑक्सीजन में सुधार दिखा सकते हैं, लेकिन सांस लेने का काम कम नहीं हो रहा है। लेकिन जो मरीज एनआईवी वेंटिलेशन पर हैं, वे अधिक आरामदायक हैं, उनका ऑक्सीजनकरण यथोचित रूप से स्थिर था और इंटुबैषेण और यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए कम आवश्यकता थी। एचएफएनसी या एनआईवी के साथ भी जिनकी संतृप्ति 90% से कम थी और जिनके एबीजी घट रहे थे, उन्हें वैकल्पिक रूप से इंटुबैट किया गया और वेंटिलेटर सपोर्ट पर रखा गया।           

आईसीयू में मरीजों में फुल ब्लड पिक्चर, सीआरपी, एचएस-ट्रोपोनिन I, एलडीएच, डी-डीआईएमईआर, रीनल फंक्शन पैनल, लिवर फंक्शन टेस्ट, आईएल -6 और फेरिटिन सहित भड़काऊ मार्करों और प्रयोगशालाओं का माप था। अस्पताल में लक्षण वाले अधिकांश सीओवीआईडी ​​​​-19 सकारात्मक रोगियों की गंभीरता का आकलन करने के लिए छाती का सीटी स्कैन (सीओ-आरएडीएस स्कोर और सीटी गंभीरता सूचकांक के माध्यम से) किया गया था।  

पिछले कुछ महीनों में सभी दवाएं उपलब्ध हो गई हैं और वर्तमान में रोगियों को RED थेरेपी दी जाती है जिसमें मध्यम से गंभीर बीमारी के लिए रेमेडिसविर, एनोक्सापारिन सोडियम और डेक्सामेथासोन या मिथाइलप्रेडनिसोलोन थेरेपी शामिल हैं। जो मरीज रेड थेरेपी का जवाब नहीं दे रहे हैं, उन्हें टोसीलिज़ुमैब या दीक्षांत प्लाज्मा थेरेपी के साथ या तो अकेले या उचित संकेत और सूचित सहमति के संयोजन के रूप में आजमाया गया।

हमारे अनुभव में जो मरीज अस्पताल में जल्दी पेश हो रहे हैं, वे हल्के सांस फूलना और 94% से कम या उसके बराबर ऑक्सीजन संतृप्ति जैसे चेतावनी संकेतों के साथ पूरी तरह से ठीक होने में सक्षम थे। कई स्वास्थ्य समस्याओं वाले मरीजों, वृद्धावस्था, प्रतिरक्षाविहीन या जिन्हें यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है, उनके जीवित रहने की संभावना कम होती है जैसा कि विश्व स्तर पर देखा गया है।

प्री-लॉकडाउन चरण के विपरीत, वर्तमान में सभी उपचार विकल्प सुव्यवस्थित और अनुशासित तरीके से हैं। कुछ रोगी, न तो बिगड़ते हैं और न ही सुधरते हैं, लेकिन एचएफएनसी या एनआईवी पर एक साथ हफ्तों तक अटके रहते हैं, उनका परिणाम खराब होता है। जागरण से रोगियों को ऑक्सीजन में सुधार करने और आईसीयू से जल्दी बाहर निकलने में मदद मिलती है, लेकिन वेंटिलेटर पर रहने वाले रोगियों में ऑक्सीजन में सुधार हो सकता है लेकिन मृत्यु दर में कमी स्पष्ट नहीं है।

कोविड-19 से पहले की स्थिति

जो मरीज बीमारी से ठीक हो गए और उन्हें अस्पताल से छुट्टी दे दी गई, उनमें अभी भी रिकवरी अवधि (पोस्ट-कोविड-19 सीक्वेल) में 1 या 2 महीने के लिए अवशिष्ट कमजोरी, थकान और हल्की सांस फूलना हो सकता है। यह देखा गया है कि छाती के बार-बार सीटी स्कैन से फेफड़ों के फाइब्रोसिस का पता चला। COVID-19 के मरीजों में अक्सर मायोकार्डिटिस , पेरिकार्डियल इफ्यूजन होता है, और इलाज के दौरान और ठीक होने के दौरान भी। अधिकांश रोगियों में मृत्यु थ्रोम्बोटिक जटिलताओं या एआरडीएस के कारण होती है।

एक बार जब एक COVID-19 रोगी ठीक हो जाता है – क्या यह हमेशा के लिए समाप्त हो जाता है?

कुछ मरीज, जो ठीक हो गए और खुशी-खुशी छुट्टी दे दी गई, लक्षणों की पुनरावृत्ति के साथ फिर से भर्ती हो गए। उनमें से कुछ मामले द्वितीयक साइटोकाइन तूफान के कारण थे । एक उदाहरण एक मरीज है जिसका डिस्चार्ज के समय IL-6 का स्तर 85 pg/dl था, जो डिस्चार्ज होने के 7 दिन बाद रोगसूचक हो गया और फिर से 2570 pg/dl के IL-6 के साथ भर्ती हुआ। प्रारंभिक प्रवेश के दौरान उस मरीज का इलाज RED थेरेपी से किया गया था। दूसरे प्रवेश में उन्हें एनआईवी, टोसीलिज़ुमैब, दीक्षांत प्लाज्मा थेरेपी की आवश्यकता थी और अंत में वे ठीक हो गए। हालांकि IL-6 के स्तर को हमेशा ARDS की सीमा के साथ सहसंबंधित नहीं करने के लिए पोस्ट किया गया है, प्रत्येक रोगी को जोखिम और लाभों के व्यक्तिगत मूल्यांकन की आवश्यकता होती है।

एक COVID-19 गर्भवती महिला के इलाज में एक अनूठा और चुनौतीपूर्ण अनुभव

एक गर्भवती मरीज, निकट अवधि में, COVID-19 सकारात्मक स्थिति के साथ आपातकालीन विभाग में भर्ती हो गई। वह गंभीर हो गई और उसे वेंटिलेटर पर रखा गया। उसे आपातकालीन सीजेरियन सर्जरी की जरूरत थी। सर्जरी के बाद, नवजात शिशु कार्डियक अरेस्ट में था, लेकिन सौभाग्य से एक वीर टीम प्रयास के माध्यम से उसे पुनर्जीवित किया गया था। मां को वेंटिलेटर पर आईसीयू में शिफ्ट कर दिया गया। RED थेरेपी, टोसीलिज़ुमैब और दीक्षांत प्लाज्मा थेरेपी के साथ मैकेनिकल वेंटिलेशन के 10 दिनों के बाद मरीज को वेंटिलेटर से हटा दिया गया, ठीक हो गया और छुट्टी दे दी गई। डिस्चार्ज के समय मां और बच्चा दोनों स्वस्थ थे।

मामले का विवरण यहां पढ़ा जा सकता है:

ईसीएमओ/ईसीसीओ 2 आर – एक नया साधन

हमारे अनुभव में इष्टतम चिकित्सा और वेंटिलेटर समर्थन के बावजूद 8 से 10% रोगियों की स्थिति बिगड़ती गई। ऐसे रोगियों के लिए हमने एक्स्ट्राकोर्पोरियल थेरेपी प्रदान की। ईसीएमओ (एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन) हमारे मुख्य साधन के रूप में। हमने ईसीसीओ 2 आर को एक ऐसे रोगी के लिए बचाव चिकित्सा के रूप में चुना जो ईसीएमओ के लिए अनुपयुक्त था। हमारा अनुभव उत्साहजनक था क्योंकि यह आसान, सस्ता और कम आक्रामक है।

प्रतिभा खेल जीतती है, लेकिन टीम कार्य की कुशलता प्रदान करती है!

एक टीम के रूप में, क्रिटिकल केयर मेडिसिन विभाग अस्पताल का एक अभिन्न और अनिवार्य हिस्सा है। हमारे विभिन्न विशेषज्ञ और विशेषज्ञ COVID-19 रोगियों के प्रबंधन में अनगिनत घंटे बिता रहे हैं। कई लोग खुद भी संक्रमित हो चुके हैं लेकिन ठीक होने के बाद काम पर लौट आए हैं। कोरोनावायरस महामारी संकट और इसके उपचार से जुड़ी चुनौतियों ने हमें यह भी दिखाया है कि स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के रूप में हमें हमेशा सहानुभूति, करुणा और असाधारण साक्ष्य-आधारित देखभाल पर ध्यान देना चाहिए। हमें इस अद्भुत समूह का हिस्सा होने पर गर्व है।